Intestinal perforation due to deep infiltrating endometriosis during pregnancy: case report / Rotura intestinal durante a gravidez devido a endometriose profunda infiltrativa: relato de caso

Abstract We report the case of a 33 year-old woman who complained of severe dysmenorrhea since menarche. From 2003 to 2009, she underwent 4 laparoscopies for the treatment of pain associated with endometriosis. After all four interventions, the pain recurred despite the use of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogues and the insertion of a levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS). Finally, a colonoscopy performed in 2010 revealed rectosigmoid stenosis probably due to extrinsic compression. The patient was advised to get pregnant before treating the intestinal lesion. Spontaneous pregnancy occurred soon after LNG-IUS removal in 2011. In the 33rd week of pregnancy, the patient started to feel severe abdominal pain. No fever or sings of pelviperitonitis were present, but as the pain worsened, a cesarean section was performed, with the delivery of a premature healthy male, and an intestinal rupturewas identified. Severe peritoneal infection and sepsis ensued. A colostomy was performed, and the patient recovered after eight days in intensive care. Three months later, the colostomy was closed, and a new LNG-IUS was inserted. The patient then came to be treated by our multidisciplinary endometriosis team. The diagnostic evaluation revealed the presence of intestinal lesions with extrinsic compression of the rectum. She then underwent a laparoscopic excision of the endometriotic lesions, including an ovarian endometrioma, adhesiolysis and segmental colectomy in 2014. She is now fully recovered and planning a new pregnancy. A transvaginal ultrasound (TVUS) performed six months after surgery showed signs of pelvic adhesions, but no endometriotic lesions.

Resumo Relatamos o caso de uma mulher de 33 anos que apresentava de dismenorreia grave desde a menarca. Entre 2003 e 2009, a paciente foi submetida a quatro laparoscopias para o tratamento de dor associada à endometriose. A dor persistiu apos as 4 cirurgias apesar do uso de análogos do hormônio de liberação de gonadotropina (GnRH) e da inserção de um sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNG). Finalmente, uma colonoscopia realizada em 2010 revelou estenose rectosigmoide, provavelmente devido à compressão extrínseca. A paciente foi aconselhada a engravidar antes de tratar a lesão intestinal. A gravidez espontânea ocorreu logo após a remoção de LNGIUS em 2011. Na 33ª semana de gestação, a paciente começou a sentir dor abdominal intensa, sem febre ou sinais de peritonite. Como a dor piorou consideravelmente, a paciente foi submetida à cesariana com nascimento prematuro de um menino saudável. Durante a cesárea foi identificado rotura intestinal com peritonite grave e sepse. Uma colostomia foi realizada, e a paciente admitida no centro de terapia intensiva por 8 dais. A colostomia foi fechada e um novo SIU-LNG inserido. A paciente passou a ser tratada pela nossa equipe multidisciplinar de endometriose. A avaliação diagnóstica revelou a presença de lesões intestinais com compressão extrínseca do reto. Foi então submetida a uma excisão laparoscópica das lesões endometrióticas, incluindo umendometrioma ovariano, adesiólise e colectomia segmentar em 2014. Ela está agora totalmente recuperada e planeja nova gravidez. Uma ultrassonografia transvaginal (TVUS) realizada seis meses após a cirurgia revelou sinais de aderências pélvicas sem lesões de endometriose.

Tratamento laparoscópico de 98 pacientes com endometriose intestinal / Laparoscopic treatment of 98 women with bowel endometriosis

OBJETIVO: Identificar os tipos de tratamento cirúrgico e a morbidade operatória na endometriose intestinal. MÉTODOS: Estudo retrospectivo de pacientes operadas no Biocor Instituto (Belo Horizonte, MG) por uma equipe multidisciplinar para tratamento de endometriose no período de janeiro de 2002 a junho de 2009. RESULTADO: Noventa e oito pacientes foram submetidas aos seguintes procedimentos para tratamento da endometriose intestinal: ressecção segmentar do reto (n 46; 45,5 por cento), ressecção em disco (n 25; 24,7 por cento), "shaving" (n 18; 17,8 por cento), apendicectomia (n 5; 5 por cento), liberação de aderências sem ressecção (n 5; 5 por cento), ressecção segmentar do sigmóide (n 1; 1 por cento) e ressecção segmentar do colo direito (n 1, 1 por cento). A cirurgia concomitante mais freqüente foi a ressecção de endometriomas ovarianos (n 45). A morbidade operatória foi de 9,2 por cento, sendo as complicações maiores uma fístula retovaginal (1 por cento) e uma deiscência de anastomose (1 por cento). Quarenta e duas pacientes tiveram seguimento médio de 14 meses com recidiva clínica em 8 casos (dor pélvica e dispareunia) e 4 recidivas de imagem à ultrassonografia em parede intestinal, assintomáticas. CONCLUSÃO: O tratamento da endometriose por laparoscopia é factível e seguro, com baixos índices de recidiva.

OBJECTIVE: The purpose of this study was to identify the types of surgical procedures performed and the operative morbidity in women with bowel endometriosis. METHODS: Retrospective evaluation of surgical records of women who underwent surgical treatment of endometriosis by a mutidisciplinar team at Biocor Instituto (Belo Horizonte, MG) from January 2002 to June 2009. RESULTS: Ninety-eight women underwent surgical treatment of bowel endometriosis during the study period. The following surgical procedures were performed: segmetnal rectal resection (n 46; 45,5 percent), intestinal disc excision (n 25; 24,7 percent), "shaving" (n 18; 17,8 percent), appendectomy (n 5; 5 percent), adhesiolysis without intestinal resection (n 5; 5 percent), segmental sigmoidectomy (n 1; 1 percent) e segmental right colon resection (n 1, 1 percent). The most frequent concomitant surgery performed was the removal of ovarian endometriomas (n 45). Operative morbity was observed in 9.2 percent and major complications were rectovaginal fistula (1 percent) and anastomosis dehiscence (1 percent). After a mean followup of 14 months that included 42 patients , recurrence of clinical symptoms (pelvic pain and dyspareunia) was observed in 8 cases as well as 4 cases of asymptomatic intestinal wall endometriosis recurrence which was identified by ultrasonography. CONCLUSION: Laparoscopic treatment of bowel endometriosis is feasible, safe and presents a low recurrence rate.

Papel atual da histeroscopia diagnóstica no diagnóstico das doenças intrauterinas / Role of hysteroscopic examination in the diagnosis of intrauterine pathology

A histeroscopia diagnóstica ocupa, atualmente, lugar de destaque na ginecologia moderna como método de diagnóstico ou terapêutico, sendo considerada padrão-ouro na avaliação das alterações intrauterinas como os pólipos, miomas, hiperplasia e câncer de endométrio. A indicação mais comum de histeroscopia diagnóstica é o sangramento uterino normal, embora seja também importante em outras situações, como na propedêutica do casal infértil e em casos de perda gestacional de repetição. A capacidade diagnóstica não parece ser influenciada pela ocorrência de menopausa. O exame histeroscópico apresenta elevada sensibilidade (93%) e especificidade (95%) para o diagnóstico dos pólipos endometriais e miomas submucosos (87% de sensibilidade e 95% de especificidade). Quando se considera o diagnóstico de câncer e hiperplasia simples, a visão histeroscópica apresenta acurácia modesta na identificação da doença, não sendo um método adequado para excluir a presença de câncer de endométrio e hiperplasia simples, o que deve ser feito através do exame histopatológico. O aspecto da hiperplasia dificulta a interpretação da visão histeroscópica, mas nem por isso a histeroscopia deixa de ser importante pois é complementar à análise histológica, fornece amostras globais das lesões e biopsias diretas das lesões focais e melhora sensivelmente a acurácia diagnóstica. Não há, até o momento, consenso na literatura entre a descrição da lesão vista à histeroscopia e os achados histológicos. Dessa forma, o exame histeroscópico deve ser complementado pela avaliação histológica e o diagnóstico adequado em casos de hiperplasia e câncer de endométrio

Endometriose / Endometriosis

O tratamento da endometriose permanece controverso e o objetivo principal é o alívio da dor, a obtenção de gravidez e aprevenção de recorrências. Para o tratamento da dor pélvica, as drogas disponíveis e estudadas (análogos do GnRH, progestágenos, anticoncepcionais orais, danazol e gestrinona) apresentam eficácia semelhante. O SIU-LNG é uma opção eficaz para mulheres com dor pélvica que não desejam engravidar. O tratamento medicamentoso pós-operatório diminui e retarda a recorrência da dor. A ablação laparoscópica dos implantes endometrióticos resulta em redução significativa da dor, inclusive em caos de endometriose grave e profunda infiltrativa. A opção terapêutica em casos de infertilidade depende de fatores individuais (idade e tempo de infertilidade). O tratamento hormonal não deve ser usado e a ablação laparoscópica de lesões associada à lise de aderências está indicada em casos de endometriose mínima e leve. O papel da cirurgia em casos de endometriose moderada a grave ainda não foi completamente estabelecido. Recomenda-se a cistectomia laparoscópica para endometriomas maiores ou iguais a 4 cm de diâmetro. O IIU com estimulação da ovulação melhora a fertilidade em casos de endometriose mínima e leve. A FIV constitui opção em casos de distorção da anatomia pélvica ou se houver outros fatores de infertilidade associados.

The treatment of endometriosis remains controversial and still challenges gynecologists. Treatment options include medical therapy, surgery or a combination of both. Many studies have been published so far but the results are inconclusive and contradictory. Suppression of ovarian function for 6 months reduces endometriosis-associated pain; all hormonal drugs studies (GnRH agonists, oral contraceptives, progestagens, danazol and gestrinone) are equally effective. The LNG-IUS reduces endometriosis associated pain. Ablation of endometriotic lesions reduces endometriosis-associated pain including severe and deeply infiltrating disease. In women with endometriosis - related infertility treatment options should take into consideration individual factors (age and duration of infertility). In minimal-mild endometriosis, suppression of ovarian function to improve fertility is not effective, but ablation of endometriotic lesions plus adhesiolysis is effective compared to diagnostic laparoscopy alone. There is insufficient evidence available to determine whether surgical excision of moderate-severe endometriosis enhances pregnancy rates. Post-operative hormonal treatment has no effect on pregnancy rates. Laparoscopic cystectomy for ovarian endometriomas larger tham 4 cm in diameter improves fertility compared to drainage and coagulation. Intra-uterine insemination improves fertility in minimal-mild endometriosis. IVF is an appropriate treatment especially if there are coexisting causes of infertility and/or other treatments have failed.

Antibioticoterapia profilática em obstetrícia: comparaçäo entre esquemas / Prophylactic antibiotic treatment in obstetrics: comparison of regimens

Objetivos: avaliar a eficiência de vários esquemas de antibioticoterapia profilática no parto na prevençäo da infecçäo puerperal. Métodos: segundo a via de parto (vaginal ou abdominal) e conforme a presença ou näo de um ou mais fatores de risco para infecçäo puerperal, as pacientes foram distribuídas entre os grupos de baixo, médio e alto risco para a infecçäo puerperal. Foram incluídas 2.263 pacientes no período de março de 1994 a junho de 1997. Resultados: a incidência de infecçäo puerperal variou entre os grupos. Foi de 3,1 por cento no grupo de baixo risco, em que nenhum antibiótico, foi administrado e de 8,5 por cento no grupo de alto risco, no qual todas as pacientes receberam cefalotina 1g EV em três doses, com intervalo de seis horas entre as doses. No grupo de médio risco a taxa de infecçäo puerperal foi de 5,3 por cento entre as pacientes que receberam cefoxitina 1g EV em três doses; 5,0 por cento entre as usuárias de cefalotina 1g EV em três doses; 4,0 por cento quando se utilizou a cefoxitina em dose única e 3,4 por cento quando utilizou-se cefalotina em dose única. Conclusöes: no grupo de baixo risco é desnecessária a antibioticoterapia profilática. A cefalosporina de 2ª geraçäo (cefoxitina) teve eficácia semelhante a de 1ª geraçäo (cefalotina) na prevençäo a infecçäo puerperal, independente da posologia utilizada. A cefalotina parece ser eficaz na prevençäo da infecçäo puerperal no grupo de alto risco.

Estudo comparativo entre misoprostol e placebo para o amadurecimento cervical e indução do parto / A randomized trial of misoprostol and placebo for cervical ripening and induction of labor

Objetivo: avaliar a eficácia e segurança da aplicação intravaginal de misoprostol para amadurecimento cervical e indução do parto em gravidez a termo quando comparado com placebo.Pacientes e Métodos: cinqüenta e uma mulheres com gestação de alto risco, a termo, e cérvix imatura foram alocadas em estudo duplo cego para aplicação de misoprostol intravaginal (40 mg de 4/4 h) ou placebo intravaginal (4/4 h). Resultados: entre as 51 pacientes estudadas, 32 receberam misoprostol e 19 receberam placebo. Os grupos foram homogêneos quanto à idade materna, idade gestacional, paridade e indicação para indução (p > 0,05). No grupo Misoprostol observamos 87,5 por cento de eficácia e no grupo placebo 21,1 por cento de eficácia (p=0,0000087). Em relação à via de parto, no grupo Misoprostol 75 por cento dos partos foram vaginais e 25 por cento cesáreos, Já no grupo placebo, apenas 32 por cento foram partos vaginais e 68 por cento cesáreos (p = 0,0059). O Apgar neonatal foi semelhante em ambos grupos. Conclusão: misoprostol se apresentou extremamente eficaz e seguro no amadurecimento cervical e indução do parto, surgindo como nova opção em obstetrícia em gestações de alto risco, a termo, com cérvix imatura e com necessidade de resolução do parto a curto prazo.

Objective: to determine the efficacy and safety of misoprostol for cervical ripening and induction of labor in pregnant women at term when compared with placebo. Patients and Methods: fifty-one high-risk pregnant women at term, with unripe cervix, were allocated in a double-blind trial for treatment with intravaginal misoprostol (40 mg, 4/4 h) or intravaginal placebo. Results: thirty-two patients received misoprostol and 19 received placebo. The groups were homogeneous concerning maternal age, gestacional age, parity, and indication for induction (p > 0.05). In the misoprostol group the efficacy was 87.5 percent and in the placebo group 21.1 percent (p = 0.0000087). Regarding delivery, in the misoprostol group 75 percent had vaginal delivery and 25 percent abdominal delivery, and in the placebo group only 32 percent had vaginal delivery and 68 percent abdominal delivery (p = 0.0059).The Apgar score was similar. Conclusion: in this study misoprostol was effective and safe for cervical ripening and induction of labor.